Usprawnianie po niedokrwiennym udarze mózgu. Część II

Pierwszy etap usprawniania – wczesna rehabilitacja.

Rehabilitacja wczesna to wszystkie działania niefarmakologiczne prowadzące do jak najwcześniejszego i najpełniejszego usprawniania chorego po udarze mózgu.

Celem wczesnej rehabilitacji jest:

• Uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i usamodzielnianie się chorego.
• Zapobieganie powikłaniom wynikłych z unieruchomienia chorego.
• Zmniejszanie ryzyka wystąpienia powikłań narządu ruchu w późniejszym czasie.
• Przeciwdziałanie pojawieniu się patologicznych wzorców ruchowych.
• Zapobieganie wzmożonej spastyczności lub wiotkości.
• Zapobieganie nieprawidłowościom ortostatycznym.
• Szybszy powrót funkcji psychomotorycznych.
• Poprawa samopoczucia pacjenta.

Cele te osiąga się poprzez właściwe ułożenie i częste zmiany pozycji, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia prowadzone kończyn, masaż, zabiegi fizykalne, stopniową pionizację, ćwiczenia czynne, terapię mowy i zaburzeń psychicznych oraz terapię zajęciową. 

Flickr

W zespole realizującym powyższe cele powinien znajdować się, poza lekarzem i pielęgniarkami bezpośrednio opiekującymi się chorym, fizjoterapeuta, logopeda, masażysta, terapeuta zajęciowy, neuropsycholog. Deklaracja Helsingborska „zakłada, że wszyscy pacjenci z udarem mózgu w Europie będą mieli dostęp do kompleksowej, zorganizowanej opieki: w ostrej fazie – do oddziałów udarowych, oraz odpowiedniej rehabilitacji i prewencji wtórnej”.

Wczesna rehabilitacja powiązana jest z czasem obniżonego napięcia mięśniowego u chorych po udarze mózgu i celem tutaj jest pobudzanie aktywności kończyn nie porażonych oraz utrzymanie zakresu ruchomości w kończynach porażonych a także systematyczne zmienne ułożenie ciała chorego zapobiegające spastyczności.

www

Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od aktywacji strony nieporażonej poprzez ćwiczenia czynne i od ćwiczeń prowadzonych po stronie porażonej. Następnie wykonuje się ćwiczenia czynno-bierne, wspomagane i oporowe, stosując techniki stymulacji nerwowo-mięśniowej o cechach hamujących lub torujących. Czas rozpoczęcia czynnego usprawniania jest ustalany indywidualnie i zależy od przyczyn udaru oraz ogólnego stanu pacjenta. Przy udarach zakrzepowego i zatorowego pochodzenia jest to 2-3 dzień po udarze, a przy udarach krwotocznych 3-4 tydzień od wystąpienia udaru. Jeśli pojawiają się powikłania krążeniowo-oddechowe termin aktywnego usprawniania przesuwa się o klika tygodni. W przypadkach, u których są objawy ucisku mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna.

Długotrwałe leżenie chorego w jednej pozycji przyczynia się do powstawania szeregu powikłań jak również chory traci kontrolę nad stroną dotkniętą niedowładem. Pozycje ułożeniowe zmienia się co 2-3 godziny i można zastosować następujące: w leżeniu na plecach z niewielką poduszką pod głową kończyna górna porażona odwiedziona w stawie barkowym do kąta 45º ustabilizowana wałkiem przed rotacją wewnętrzną, choć wskazane jest zamienne układanie w rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. Staw łokciowy zgięty, nadgarstek zgięty grzbietowo w dłoni miękki wałek, kciuk w opozycji. Kończyna dolna porażona wyprostowana w pozycji zerowej w stawie biodrowym zabezpieczona przed rotacją zewnętrzną, staw kolanowy ewentualni 5º zgięcia, stopa w pozycji pośredniej zabezpieczona przed zgięciem podeszwowym. 

Ułożenie na boku nieporażonym. Głowa na poduszce równolegle do podłoża, kończyna górna nieporażona dowolnie przed tułowiem, kończyna górna porażona wyprostowana w stawie barkowym w rotacji wewnętrznej, łokieć zgięty, przedramię w ułożeniu pośrednim, w dłoni gruby wałek, kciuk w opozycji. Kończyna dolna nieporażona wyprostowana w stawie biodrowym i kolanowym, stopa w pozycji pośredniej. Kończyna dolna porażona w zgięciu w stawach biodrowym i kolanowym z niewielką poduszką pod kolanem i podudziem, stopa zabezpieczona z niewielką poduszką pod kolanem i podudziem, stopa zabezpieczona w pozycji pośredniej.

Ułożenie na boku porażonym w lekkich postaciach hemiplegii. Kończyna górna porażona wyprostowana przed chorym, zabezpieczona przed rotacją, w ręku gruby wałek, kciuk w opozycji. Kończyna dolna porażona w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym, stopa zabezpieczona w pozycji pośredniej. Kończyny nie objęte porażeniem utrzymują stabilność pozycji.

Program rehabilitacyjny zawsze rozpoczyna prowadzona mobilizacja. Pierwsze ruchy prowadzone są ruchami prostymi, analitycznymi. Powtarzane powinny być w ciągu jednego dnia po 3-5 razy w każdej serii, co 3-4 godziny. Nie należy przekraczać progu bólu podczas ćwiczeń i trzeba kontrolować tętno. Jednocześnie wprowadza się ćwiczenia oddechowe o charakterze statycznym (ucisk na dolne żebra wspomagając wydech). Można ćwiczenia oddechowe korelować z ćwiczeniami biernymi po stronie porażonej. Prowadzi się też dużą ilość ćwiczeń wspomagających odkrztuszanie w celu oczyszczenia dróg oddechowych i pobudzenia odruchu połykania.

www

Wczesna bierna mobilizacja stawów korzystnie wpływa na utrzymanie właściwego zakresu ruchu oraz elastyczności więzadeł i mięśni, co zmniejsza ryzyko wystąpienia zniekształceń i przykurczy w stawach. Wszystkie stawy w kończynach porażonych muszą być poddane ruchom prowadzonym we wszystkich kierunkach i w pełnym zakresie ruchu. Ruch należy wykonywać powili i delikatnie. W czasie mobilizacji barku i biodra ważne jest delikatne układanie chorego. Jeśli dane ćwiczenie wymaga ruchu kończyny górnej to trzeba wziąć pod uwagę, w jakim ułożeniu jest kończyna dolna i odwrotnie.

Agnieszka Pacek, mgr fizjoterapii